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mars 2000

la lithiase dans l'appareil urinaire

Traitement urologique des lithiases urinaires

Professeur Marian DEVONEC, Service d'Urologie – Centre Hospitalier LYON SUD

Depuis maintenant une quinzaine d'années, les urologues n'utilisent quasiment plus la chirurgie classique dans le traitement des lithiases. Ils proposent essentiellement trois techniques : la  LEC (lithotritie extracorporelle), la chirurgie percutanée (PC) et l'urétéroscopie.

Chaque technique a des indications précises selon le siège du calcul.

Le schéma thérapeutique est maintenant bien établi :

* la lithiase calicielle est traitée par lithotritie extracorporelle,
* la lithiase pyélique peut être traitée soit par LEC soit par percutanée,
* la lithiase urétérale peut être traitée par urétéroscopie ou LEC.

Chaque technique a ses points forts et ses points faibles.

La LEC

Elle permet théoriquement de traiter les calculs à tous les étages.

Si pour la lithiase calicielle, elle n'a pas de concurrence, pour la lithiase pyélique, elle est concurrencée par la percutanée et pour la lithiase urétérale, par l'urétéroscopie qui a une efficacité remarquable pour une morbidité mineure.

L'avantage principal de la LEC est son caractère non invasif. Le revers de la médaille sont les fragments résiduels

On parle de fragments résiduels lorsque le fragment fait 5 mm et persiste au delà du 3^ème mois après traitement. L'incidence varie selon les machines. Il est de l'ordre de 30 %. Que deviennent les fragments résiduels ? Un tiers seront éliminés, un tiers resteront en place mais seront stables et un tiers vont augmenter de taille.

Les fragments résiduels du groupe caliciel inférieur ont une très faible chance d'être éliminés.

L'attitude face aux fragments résiduels : surveillance avec hyperdiurèse ou nouvelle séance de lithotritie à partir du 3^ème mois. On diminue la fréquence des fragments résiduels en évitant de traiter les gros calculs. Réserver la LEC aux calculs caliciels < 10 mm et aux calculs pyéliques < 20 mm.

La Chirurgie Percutanée

Son point fort est la désobstruction immédiate et en un temps de la voie excrétrice.

Le point faible est le caractère invasif et l'apprentissage par l'opérateur.

Les résultats sont bons : il n'y a pas de fragment résiduel dans 75 à 90 % des cas.

Des complications mineures sont observées dans 11 % des cas : hématome périrénal, brèche pyélique. Les complications majeures sont rares, moins de 3%. C'est le risque de tout geste chirurgical avec saignement, plaie colique, désinsertion de la jonction pyélo-urétérale, complications infectieuses, voire néphrectomie d'hémostase.

Elle est indiquée pour les gros calculs : coralliformes complétés par LEC, pyéliques > 20 mm, ou caliciels inférieurs >10 mm ou caliciels inférieurs < 10 mm mais avec cavités dilatées ou échec préalable de LEC.

Urétéroscopie

Son point fort est la désobstruction immédiate et le traitement en un temps.

Le point faible est le caractère invasif, la nécessité d'une anesthésie, d'un apprentissage.

Les complications peropératoires sont rares : désinsertion urétérale 0,2 % pour les lithiases lombaires obstructives. On sait, aujourd'hui, les prévenir en évitant l'exérèse monobloc des calculs lombaires. Les complications à distance sont la sténose urétérale inférieure à 3 %. Elle est facilement prévenue par la mise en place d'une sonde double J après urétéroscopie.

Il n'y a pas de reflux vésicorénal.

Ses indications sont les calculs de l'uretère pelvien et de l'uretère iliaque, symptomatique ou obstructif, inaccessible au traitement médical ou à la LEC (gros calcul peu ou pas radio-opaque).

En résumé :

·          pour un calcul caliciel : LEC

·          pour un calcul pyélique : LEC de principe mais percutanée pour les calculs de taille supérieure à 20 mm ou bien de forte opacité, avec dilatation et symptômes,

·          calcul urétéral : urétéroscopie de principe surtout s'il y a des symptômes, une dilatation, une contrainte professionnelle, une lithiase de siège pelvien ou iliaque quelle que soit sa taille. Les calculs lombaires seront volontiers repoussés dans le bassinet pour être traités ultérieurement par LEC

En conclusion : à chaque technique, ses indications. Les techniques sont complémentaires. Leur utilisation repose sur la disponibilité et l'accès au matériel ainsi que sur l'expérience de l'opérateur.

Progrès en Urologie. La lithiase. 1999, supp.4,5,1-113