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mai 2000

comportementalisme, cognitivisme & dépressions

Les thérapies comportementales & cognitives

Ce que le médecin généraliste doit savoir sur les thérapies cognitives

F. FANGET (*)

1. INTRODUCTION

Les thérapies cognitives sont en train de bouleverser le champ moderne des psychothérapies.

En effet, ce sont des thérapies brèves dont l'éthique est assez différente des thérapies classiques. Il s'agit d'apprendre au patient anxieux à gérer lui-même son anxiété ; ce sont des thérapies semi-directives qui nécessitent que le patient soit partie prenante de son traitement et soit donc très motivé.

Les indications essentielles sont surtout les troubles anxieux sous toutes leurs formes (agoraphobie, attaques de pani­que, phobies sociales, anxiété généralisée, troubles obsessifs-compulsifs) mais aussi les troubles dépressifs.

Des études contrôlées ont démontré leur efficacité dans ces troubles.

Par ailleurs, d'autres indications sont actuellement à l'étude, qu'il s'agisse par exemple des troubles du comportement alimentaire et en particulier des boulimies, de l'alcoolisme et des psychoses, que ce soit chez l'enfant ou chez l'adulte. Elles sont de plus en plus appliquées dans ce que l'on appelle le mouvement de la médecine comportementale, particulièrement destinée aux médecins somaticiens et qui concerne l'application des thérapies comportementales et cognitives dans le champ de la médecine psychosomatique. On peut trouver là des indications dans le traitement de la douleur, dans le sevrage tabagique, dans des troubles sexuels, les maladies liées au stress et plus largement dans les maladies psychosomatiques en général.

Comme on le voit, les indications sont donc en train de s'élargir et après avoir impliqué dans les années 70, essentiellement les psychiatres et les psycho­logues, ces thérapies concernent de plus en plus des médecins généralistes. D'ailleurs plusieurs d'entre eux se sont déjà formés et les ont utilisées avec suc­cès. En effet, il s'agit de psychothérapies qui reposent sur des modèles théoriques, simples, concrets et relativement faciles à transmettre à des non spécia­listes, ce qui explique leur diffusion rapide.

Cet article extrêmement bref est uniquement fait pour rappeler les caractéristiques de ces psychothérapies.

2. Rappelons tout d'abord LA DIFFÉRENCE ENTRE LE COMPORTEMENTALISME ET LE COGNITIVISME

Le modèle du comportementalisme est à 2 dimensions

La réaction est le comportement ina­dapté. II s'agit du schéma béhavioriste.

Le modèle cognitiviste lui, introduit la pensée:

La cognition est la pensée qui s'impose au moment de la situation, elle est automatique.

Ce modèle cognitiviste réintroduit donc la pensée qui vient interférer entre le stimulus issu de l'environnement et la réaction du sujet. Il y a donc une activi­té mentale qui est d'ailleurs automatique au moment même où le sujet est exposé à une situation anxieuse (par exemple un ascenseur qu'il redoute).

Nous serons rapides sur les grands dé­bats qui animent les congrès de spécia­listes opposant les comportementalistes qui nous expliquent que face à une souris qui nous effraie, notre réaction émotionnelle de peur avec son cortège sym­ptomatique de tachycardie, de blocage respiratoire, notre sentiment de frayeur est primaire. Alors que les cognitivistes, eux, nous expliqueront que lorsque l'on voit la souris, nous avons sur le champ et de manière automatique, dans notre activité mentale, une pensée qui s'impo­se à nous du style : « mais souviens-toi, tu as déjà eu peur des souris » et c'est cette pensée qui va entraîner notre réac­tion émotionnelle de peur avec son cortège symptomatique, qui sera donc secondaire à la pensée. Le débat, appa­remment théorique pour le médecin généraliste est en fait fondamental car les cognitivistes vont développer tout une série de techniques d'analyse de la pensée, mais de la pensée actuelle survenant au moment de l'angoisse (et non pas de la pensée passée comme en psychanalyse), qui vont s'ajouter aux tech­niques comportementales classiques.

Le cognitivisme est donc un mouve­ment qui est un peu intermédiaire entre les excès d'un comportementalisme des années 60 qui ne considérait le psychisme que comme une boîte noire sans intérêt, le comportement névrotique du sujet étant selon eux uniquement une réponse à l'environnement et les excès de la psychanalyse de début de siècle qui, elle, ne s'intéressait qu'à la pensée intrapsychique et à la biographie du sujet et faisait relativement fi de l'influence du présent et de l'environnement sur les symptômes névrotiques.

Retenons donc qu'en thérapie cognitive, devant tout symptôme et en particulier le symptôme anxieux que nous prendrons comme exemple, le médecin devra, dans son analyse symptomatique toujours raisonner à 3 niveaux

3. LES 3 DIMENSIONS DE L'ANALYSE FONCTIONNELLE

Prenons l'exemple d'un médecin spécia­lisé dans les thérapies cognitives qui aurait eu peur de prendre la parole devant un public de médecins généraliste: lors d'une conférence qui a effectuée

Nous ferons l'analyse de son trouble selon les 3 dimensions

Nous avons donc appris à notre conférencier à analyser son anxiété face à un public en lui demandant d'écrire lui­même sur cette fiche à 3 colonnes ce lui s'est passé la dernière fois qu'il s'est trouvé confronté à un public et voilà donc les 3 colonnes qu'il nous rapporte en nous expliquant à la fois son comportement mais aussi les émotions qu'il a senties sur le moment, qu'il décrit et note en intensité de 0 à 8 (le 0 étant l'absence d'émotion, le 8 étant l'émotion maximum qu'il n'ait jamais vécue). II a également noté deux pensées automa­tiques, ou cognitions, qu'il a eu sur le moment lorsqu'il approchait de l'estrade pour prendre la parole devant les méde­cins. Lors de la séance suivante, le conférencier va nous rapporter cette fiche que nous allons analyser avec lui de la manière suivante.

Le médecin : "Lorsque vous étiez devant ce public de médecins généralistes, vous avez présenté une panique que vous avez notée 6/8 et vous vous êtes dit à ce moment-là deux choses : « je ne vais pas y arriver et ils vont mal me juger ». Le médecin reformule donc, autrement dit reprend les propos du patient pour résumer la situation.

Le médecin : « Nous allons, si vous le voulez bien, analyser les pensées qui sont survenues sur le moment. Pour ce faire, je vous propose de classer vos pensées automatiques avec le tableau à 4 cases que je vous fournis.

Schématiquement, on peut classer les pensées automatiques en 4 types.

Tout d'abord les pensées qui sont plutôt négatives et celles qui sont plutôt positives. Par ailleurs, un deuxième critère de jugement consiste à savoir si une pensée est interne ou externe. On peut dire que les pensées internes sont celles qui sont qui sont sous la responsabilité du sujet lui-même alors que les pensées externes reflètent plutôt l'influence des autres ou de l'environnement.

Si par exemple on prend votre première pensée : « je ne vais pas y arriver », cette pensée est né­gative et dans la mesure où elle vous concerne vous et votre incapacité, elle est interne. Il s'agit donc d'une pensée interne négative.

Si l'on prend maintenant votre deuxième pensée : « ils vont mal me juger » est éga­lement négative, mais elle concerne les médecins qui vous écoutent : elle est externe. Cette deuxième pensée est donc externe négative. Comme vous le voyez, au moment de la situation, lorsque votre anxiété est élevée à 6/8, vous n'avez que des pensées négatives, l'une interne, l'autre externe. Nous allons essayer d'imaginer ensemble si vous pourriez, dans ce type de situation, avoir des pensées plutôt positives et si cela pourrait avoir une répercussion sur votre état d'angoisse. Voyez-vous des pensées positives que vous auriez pu avoir à ce moment-là ? ».

Le conférencier : « Oui, effectivement, habituellement mes interventions orales se passent bien ».

Le médecin : « Parfait, c'est effectivement une pensée que vous pourriez avoir. Essayons maintenant de placer cette pensée dans le tableau à 4 cases. A votre avis cette pensée est-elle positive, négative, interne ou externe ? »

Le conférencier: « Et bien, comme les in­terventions se passent bien, c'est une pensée positive, et comme elle me concerne moi et mes capacités, c'est une pensée interne ».

Le médecin : « Effectivement, il s'agit d'une pensée interne positive. Imaginons que vous ayez cette pensée sur le mo­ment, à votre avis, votre émotion serait­elle toujours à 6/8 ou bien serait-elle plus haute ou bien serait-elle plus basse ? »

Le conférencier: « Elle serait plus basse, à environ 4/8 ».

Le médecin : « Très bien, pourriez-vous avoir une autre pensée positive au moment même où vous devez prendre la parole ? »

Le conférencier: « Je pourrais me dire que les médecins généralistes sont là pour s'informer et non pour me juger ».

Le médecin : « Parfait, comment pouvez-vous classer cette pensée ? »

Le conférencier: « Cette pensée est posi­tive et comme elle concerne et les gens qui m'écoutent, elle est plutôt externe. »

le médecin : « Effectivement, et si vous aviez eu cette pensée au moment même où vous avez pris la parole, à votre avis à combien aurait été votre émotion ? »

Le conférencier: « à 3/8 ».

Le médecin : « Et bien, comme vous le voyez, si vous arriviez à modifier au moment même de la situation anxieuse, vos pensées à l'aide par exemple de ce petit tableau à 4 cases et de la fiche à 5 colonnes que je vous fournis et dans laquelle je résume ce que nous venons de dire, vous pourrez peut-être vous-­même faire diminuer votre angoisse au moment même de la situation. C'est pourquoi je vous demanderais d'ici la prochaine séance de bien vouloir m'enregistrer sur cette fiche à 5 colonnes les autres situations dans lesquelles vous vous sentirez anxieux en prenant soin de me noter, votre comportement, vos émotions de 0 à 8, vos pensées automa­tiques qui surviennent, mais aussi en essayant de modifier ces pensées sur­tout si elles sont négatives en y ajoutant des pensées alternatives plus positives et en regardant vous-même si ces nou­velles pensées ont un effet sur votre angoisse. Je vous demande de noter tous ces éléments sur votre fiche comme je le fais moi-même aujourd'hui et dont voici la reproduction de la fiche à 5 colonnes. »

Voilà donc reproduit très schématique­ment, un petit extrait de séances avec un médecin spécialiste qui doit prendre la parole devant des confrères. L'exercice que nous venons de reproduire est un exercice de restructuration cognitive qui consiste essentiellement à travailler sur la pensée actuelle du sujet et à modifier celle-ci au moment même de la situation afin que cette pensée devienne moins anxiogène.

Il existe bien sûr de nombreuses autres techniques cognitives pour aider les sujets à travailler sur leurs propres pensées.

4. LES CARACTÉRISTIQUES DE L'APPROCHE COGNITIVE peuvent donc être dégagées. Il s'agit d'une psy­chothérapie qui est centrée sur des faits précis et actuels. I1 s'agit de com­prendre le mécanisme du truble (qui pour le cognitiviste est largement aussi important que sa cause). Le patient doit  comprendre lui-même son trouble. En effet, il ne suffit pas que le thérapeute le comprenne mais il faut que le patient le comprenne pour pouvoir lui-même ensuite le changer. Le patient est actif au cours de tout son traitement. Enfin la relation est empathique et collaborative. Rappelons que l'empathie consiste à comprendre les émotions du sujet mais sans les partager (pour éviter de s'angoisser avec lui !). Ceci est impor­tant. pour le médecin généraliste à dif­férencier de la sympathie qui, elle aussi, amène à comprendre les émotions du sujet mais à les partager, ce qui va entraîner le médecin dans les mêmes émotions que celles du sujet, ce qui, bien sûr. pour le sujet, sera très angoissant.

5. LA TECHNIQUE D'ENTRETIEN

utilisée par le cognitive est dite socra­tique. Rappelons que pour SOCRATE, il fallait faire accoucher par la parole. Sur le plan pratique, il s'agit par une attitu­de semi-directive d'aider le patient à exprimer ses émotions et ses peurs. Il faut l'aider à se centrer sur des faits précis qui vont servir d'exemple. La façon de poser des questions est très importante. Nous devons nous aider de questions ouvertes qui vont commencer par « comment », « pourquoi », « qu'est-ce qui », « qu'est-ce que ». Rappelons qu'une ques­tion ouverte est une question qui va amener le patient à verbaliser alors qu'une question fermée va permettre à la personne de répondre oui ou non et ne va donc pas l'amener à verbaliser : « Trouvez-vous comme moi cette confé­rence intéressante ? » est une question fermée puisque le sujet peut répondre « oui ou non ».

« Que pensez-vous de cette conféren­ce ? » est une question ouverte car le sujet va pouvoir exprimer ses pensées, ses opinions sur la conférence.

Par ailleurs, le thérapeute utilise la re-formulation : il s'agit de résumer ce qui a été dit par le sujet afin de vérifier si l'on a bien entendu et bien compris ce qu'il nous a dit. De même, un résumé régulier au cours de l'entretien de ce que nous a dit le sujet va lui permettre de se rendre compte que nous l'écoutons et va nous permettre à nous de vérifier que nous entendons bien ce qu'il nous dit et de synthétiser ses propos de manière exacte.

Ces techniques d'entretien dont nous ne donnons ici que quelques exemples sont elles aussi tout à fait fondamentales à notre avis pour la relation entre le médecin généraliste et son patient. Remarquons dans l'exemple du conférencier, la formulation ouverte des questions utilisées par le médecin qui interroge sans suggérer ni influencer la réponse.

6. LES INDICATIONS

A. TRÈS UTILES 

1. Tous les troubles anxieux

2. Les dépressions non mélancoliques résistantes.

B. – UTILES

1. maladies physiques liées au stress,

2. troubles du comportement alimentaire,

3. certains troubles de personnalité.

Ces indications sont actuellement en train d'évoluer au fur et à mesure que les travaux de recherche s'effectuent.

7. LIMITES ET CONTRE‑INDICATIONS

-          la dépression mélancolique avec risque suicidaire imminent.

-          la schizophrénie aiguë,

-          la paranoïa.

-          l'absence d'objectifs clairs avec un syndrome de « dérapage », c'est-à-dire un patient qui modifie sans cesse les objectifs de soins. Chaque fois que l'on aborde un problème, il nous en pose un autre. ce qui fait que l'on ne peut jamais aborder à fond le mécanisme d'un trouble donné.

-          le manque de motivation du patient. Cet élément est très important et amène le cognitiviste à volontairement se don­ner beaucoup de temps avant de proposer une prise en charge du patient afin de vérifier que la motivation de ce dernier est sérieuse. Ce point est impor­tant car, comme nous l'avons vu, il s'agit d'une thérapie dans laquelle c'est le patient lui-même qui va apprendre à se soigner et qui demandera donc un certain investissement de sa part.

8.  LA DURÉE ET LE COÛT

La durée de cette thérapie est brève de 6 mois à 1 an, selon les indications, au rythme en général d'une séance par semaine.

Les 3 phases de la thérapie cognitive sont les suivantes :

-          tout d'abord une phase préliminaire qui est une prise de contact et qui com­prend quelques consultations (environ 2 à 5 consultations). Au cours de cette phase, nous effectuons l'analyse fonc­tionnelle qui est une analyse symptoma­tique précise du trouble avec toutes ses caractéristiques mais aussi les relations du trouble avec la pensée du sujet, son environnement, et d'autres pathologies associées ; il s'agit donc d'une étude cli­nique complète. Rappelons ici que, comme dans le reste de la médecine, il est fondamental d'avoir au moins une hypo­thèse diagnostique crédible avant d'envisager toute intervention thérapeutique. Signalons au passage qu'une erreur cou­rante du cognitiviste débutant est de proposer trop vite une thérapie, par excès de confiance en sa technique, alors que l'analyse fonctionnelle aura été mal faite. Cette phase préliminaire dure­ra donc le temps nécessaire à établir cette hypothèse diagnostique.

-          Ensuite survient la deuxième phase dite phase active qui se présente sous forme de séances régulières d'environ 30 à 45 minutes chacune et ayant lieu 1 fois par semaine. La fin de cette phase acti­ve se situe au moment où le patient et le thérapeute ont l'impression d'avoir fait une grosse partie du travail même si tout le trouble n'a pas entièrement dis­paru.

-          En effet, il existe une troisième phase qui est une phase de post-cure avec des séances espacées, environ une par mois pendant trois mois et une tous les trois mois pendant un an qui est une phase durant laquelle le cognitiviste va vérifier que le patient a bien acquis les bases essentielles de la gestion de son anxiété et qu'il continue à progresser. Au cours de cette phase, soit l'amélioration se poursuit et on arrête ensuite la thérapie, soit il existe quelques symptômes résiduels que le patient n'arrive pas à résoudre, on peut alors reprendre une petite série de 3 ou 4 consultations par exemple sur le point précis que le pa­tient n'arrive pas à résoudre.

9.  L'INTÉRÊT de ces thérapies pour le médecin généraliste est :

-          qu'elles ont des fondements théoriques simples et clairs qu'il est donc possible d'apprendre à dés non spécialistes,

-          qu'elles apprennent à mener un entretien psychologique car elle utilisent les techniques d'entretien qui nous paraissent bien nécessaires pour un médecin dans sa relation avec son patient,

-          qu'elles apportent une meilleure com­préhension des troubles psychologiques,

-          qu'elles sont rapides,

-          qu'elles ont une efficacité démontrée par de nombreuses études contrôlées.

POUR EN SAVOIR PLUS...

« Les thérapies cognitives ». Jean COTTRAUX, Editions Retz, 1992.

Avec l’aimable autorisation de l’auteur.

(*) 2, place Jules Ferry, 69006 Lyon.

Journal de Médecine de Lyon, n° 1505, Février 1996